טופס ויתור סודיות מכינה
1. אני הח"מ (להלן: "מוסר המידע") מאשר ליועצת המכינה מיכל דהרי (להלן: "מקבל המידע") לעשות שימוש באבחון ובמידע הרפואי ו/או אחר אודותיי לצורכי סיוע ותמיכה ומתן התאמות במכינה האקדמית אחוה.
2. המידע בנושא התנהלותי האקדמית ו/או המנהלית ו/או מידע נוסף רלוונטי יועבר לגורמי מקצוע במכללה ומחוצה: חברי סגל מנהלי ו/או מרצים ו/או אנשי מקצוע בקהילה ו/או צוות דיקן הסטודנטים ועוד.
3. הוראות התחייבות זו יחולו אף על העתקים של המידע ו/או חלקו, ככל שיעשו בכתב.
4. מוסר המידע (מטעם המכללה) מתחייב לשמור בהקפדה את המידע ולנקוט בכל אמצעי הזהירות הנדרשים לשם מניעת אובדנו.
5. מקבל המידע מתחייב לנהוג בדיסקרטיות ולא לפרסם בפומבי את המידע שהתקבל ממוסר המידע ו/או כל חלק הימנו לכל גורם חיצוני בכפוף לכל דין וחוק.